폐렴 치료에 스테로이드 사용은 사망률 감소에 효과적인가?
Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia
폐렴 치료에 적절한 항생제를 사용하는 것과 함께 코티코스테로이드는 광범위한 항염증 효과를 가지고 있기때문에, 지역사회 획득 폐렴(Community-acquired pneumonia, CAP)의 보조 치료 효과에 대한 논쟁이 오랫동안 지속되어 왔다.
최근 Heart & Lung 저널의 메타분석 결과와 The New England Journal of Medicine (NEJM)에서 발표된 연구를 종합해보면 중증 지역사회 획득 폐렴(severe CAP, sCAP)에 대한 스테로이드제 치료는 단기 사망률을 줄이는 데 잠재적인 이점이 있는 것으로 보고되고 있다.
NEJM에서 발표된 연구에서는 프랑스인을 대상으로 지역사회 획득 폐렴(CAP) 환자 800명을 이중 맹검, 무작위 시험 대조군 설계로 연구를 실시하였다. 시험군에는 하이드로코르티손 200mg을 4일에서 7일 동안 매일 정맥으로 투여하였고 대조군에는 위약을 적용하였다. 임상적 진행과 개선을 살피면서 투여 후 총 8일에서 14일 동안 감량하거나 위약을 투여하였다. 모든 환자는 항생제와 지지요법을 포함한 표준 치료를 동일하게 받았다. 주요 평가 결과는 28일째의 사망률 비교를 분석하였다.
폐렴 치료에 대한 메트분석 연구는 2000년 1월 1일부터 2023년 5월 5일까지 발표된 논문 중에서 이중 맹검을 실시한 무작위시험대조군 연구설계(RCTs) 연구를 선별하여 분석하였다. 논문 추출을 위하여 PubMed, Embase 및 Cochrane을 포함한 데이터베이스를 광범위하여 포괄적으로 검색하였으며, 최종 12편의 RCT논문에서 2,446명의 환자와 800명의 환자가 무작위로 배정되어 분석에 포함되었다. 대상자는 중환자실(ICU)에 입원한 폐렴환자였고, 중증 CAP 발생 24시간 이내에 치료를 시작하였다. 절반 환자들이 고농도산소(High-flow Oxygen)치료를 받았고 25%의 환자들은 등록 당시 기관 삽관을 받았다.
Figure 1. Discharge from ICU by Day 28.
(출처 : NEJM (2023) Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia)
28일까지 ICU에서 퇴원한 환자의 누적 비율이 표시됨(시험의 2차 결과). ICU 체류 기간은 비교 위험 모델과 평가되었으며, 사망율이 주요 경쟁 이벤트로 분석되었음. 2차결과 경우, 신뢰구간의 너비는 다중성에 맞게 조정되지 않았으며 가설 테스트 대신 사용할 수 없음
연구결과, 코르티코스테로이드 치료는 중증 CAP(sCAP) 환자의 단기 사망률을 줄이고 CAP 환자의 병원 입원 기간을 단축할 수 있으며, 코르티코스테로이드 치료는 기계적 환기가 필요한 위험, 패혈성 쇼크 및 다발성 장기 기능 장애 증후군(MODS) 발생 위험을 줄일 수 있음이 메타분석을 통해 밝혀졌다. 하지만 위장관 출혈 및 병원 내 감염과 관련하여 코르티코스테로이드군과 대조군 사이에는 유의한 차이가 없었다. 코르티코스테로이드를 사용하면 고혈당증의 위험은 증가할 수 있다.
코티코스테로이드 투여는 병원 내 감염 및 위장관 출혈의 빈도는 두 그룹에서 유사했다. 메타분석 결과에서도 위장 출혈이나 병원 내 감염의 위험을 증가시키지 않으면서 기계적 환기, 패혈성 쇼크, 다발성 장기 기능장애 증후군(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)의 위험을 낮추고 입원 기간을 단축하는 것과 관련이 있는 것으로 보고되었다. 하이드로코르티손 그룹의 환자들은 치료 첫 주 동안 더 높은 일일 인슐린 용량을 투여받았다. 중환자실( ICU)에서 치료를 받았던 중증 지역사회 획득 폐렴 환자 중 하이드로코르티손을 투여받은 환자는 위약을 투여받은 환자보다 28일까지 사망 위험이 더 낮게 나타났으며, 쇼크(Shock) 발생률과 기계 환기 필요성 또한 하이드로코르티손 그룹에서 더 낮았음을 NEJM 저널 388권 21호를 통해 발표하였다.
Table 1. Primary and Secondary Outcomes.
(N Engl J Med 2023;388:1931-41. DOI: 10.1056/NEJMoa2215145)
그동안 중증 지역사회 획득 폐렴 환자(sCAP) 또는 sCAP로 진행될 위험이 있는 폐렴 환자에게 코르티코스테로이드 사용을 할 수 없다는 강력한 증거는 발견되지 않았기에 논란이 계속되어 왔다. 하지만 이번 메타분석를 포함한 최신 연구결과를 바탕으로 중환자실(ICU)에서 치료를 받고 있는 중증 지역사회 획득 폐렴 환자 중에서 하이드로코르티손을 투여받은 환자는 위약을 투여받은 환자보다 28일까지 사망 위험이 더 낮게 나타났음을 보고하였다. 이 연구에 포함된 중증 집단에서 사망률은 위약보다 하이드로코르티손 그룹에서 유의미하게 낮게 보고되었다(6% vs.12%).
결론적으로 스테로이드는 중환자실 입원 위험을 감소시키지는 못했지만 폐렴으로 인한 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)의 합병증 진행이 낮게 보고되었으며, 중증의 폐렴환자에게 중등도 용량의 스테로이드를 조기 투여하는 것은 합병증 예방과 사망률 감소에 효과적인 것으로 보고되었다. (Funded by the French Ministry of Health; CAPE COD ClinicalTrials.gov number, NCT02517489.)
의과학연구정보센터(MedRIC) 제공
* 본 내용은 MedRIC (www.medric.or.kr)의 연구동향에서 제공되는 내용입니다.
References
Corticosteroid in non-COVID-19 induced community-acquired pneumonia, a meta-analysis(2024). Heart Lung, 2024 May-Jun:65:59-71. doi: 10.1016/j.hrtlng.2024.02.004.
Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia (2023). N Engl J Med 2023;388:1931-1941, DOI: 10.1056/NEJMoa2215145.
Hydrocortisone for severe community acquired pneumonia in ICU (2023). BMJ Journal https://doi.org/10.1136/dtb.2023.000057