개정 코로나19 치료 지침 ‘회복기 혈장(Convalescent plasma), 정맥용 면역글로불린(IVIG) 치료’ - 권고 보류 및 권고 중단 -
<코로나19 환자 치료를 위한 임상진료지침>
1. 회복기 혈장(Convalescent plasma) 치료
한국보건의료연구원(NECA)와 대한감염학회에서는 개정된 코로나19 환자 치료를 위한 임상진료지침에서 회복기 혈장 치료(Convalescent plasma)에 대한 치료 효과 및 안전성 평가에서 코로나 19 환자에게 회복기 혈장 치료 이득에 대한 충분한 근거가 없으므로 권고를 보류하였다.
회복기 혈장은 항바이러스 중화 항체를 가지고 있을 수 있으며 항체 의존 세포 독성, 보체 활성화, 식세포 활동과 같은 면역 반응을 통해 감염성 질환의 치료 옵션 중 하나로 여겨져왔다. 회복기 혈장은 에볼라, 사스, 메르스에서 긍정적인 연구 결과를 보고하였으나, 연구 대상이 적고 무작위 연구가 아니라는 한계점을 가지고 있음이 지적되었다. 회복기 혈장 투여 효과에 대해 연구한 무작위배정 임상시험은 일부 소수 환자만을 대상으로 연구가 진행되었으며, 이또한 맹검 연구가 아니였고 항체 역가, 혈장 투여 시점이 각기 연구마다 다르다는 제한점이 있었다. 따라서 비정밀성, 비일관성 측면에서 근거수준을 낮추어 종합 근거수준에서는 ‘낮음 (Low)’으로 최종 평가하였다.
2. 일반적인 정맥용 면역글로불린(IVIG) 투여
또한 일반적인 정맥용 면역글로불린(IVIG) 투여에 대한 권고에서도 표준 치료 또는 무처치 대조군과 비교하여 치료효과 및 안전성에 대한 평가에서도 합병증 치료에서 적응증이 되는 경우에는 면역 글로불린 사용을 배제하지 않지만, 일반적인 정맥용 면역 글로불린(Conventional IVIG ) 투여를 코로나 19 환자에게 권고하지 않기로 하였다.
이는 이론적으로 환자의 혈장에서 추출한 항체를 면역글로불린으로 제조하면 바이러스를 억제하고 염 증 반응을 조절할 수 있으나, 면역글로불린에 대해 연구한 무작위배정 임상시험은 2개 뿐이었으며, 소수의 환자를 대상으로 하였고 면역글로불린 용량, 투여 시점 등이 다르다는 제한점이 있었다. 따라서 비정밀성, 비일관 성 측면에서 근거수준을 낮추어 종합 근거수준에서는 ‘낮음(Low)’으로 최종 평가하였다.
3. 코로나19 환자 스테로이드 (corticosteroid) 치료
코로나19 환자에서 스테로이드 투여가 표준 치료 또는 무처치에 비해 임상적 안전성 및 효과성에 대한 이득에 대한 평가에서는 코로나19로 인한 중증(severe) 또는 심각(critical) 환자에게 스테로이드 투여를 권고 함(근거수준: 중등도, 권고등급: A)으로 최종 평가되었다.
임상적 고려사항으로는 스테로이드 투여 용량은 하루 덱사메타손 6mg을 7-10일간 투여하며, 이와 역가가 같은 스테로이드를 대체해 투여할 수 있다. (하이드로코티손 150-200mg, 프레드니손 40mg, 메틸프레드니솔론 32mg)
하지만, 중증이 아닌 코로나19 환자(non-severe)에 대해서는 스테로이드 투여를 권고하지 않는다 (근거수준: 중등도, 권고등급: C)
스테로이드는 강력한 항 염증, 면역 억제, 항 종양성 효과를 가지고 있으며 자가면역질환, 알레 르기 반응, 천식 악화, 만성 폐쇄성 폐질환, 악성 종양 등을 포함하는 여러 상태를 치료하는데 주 요 역할을 한다 (44). 특히, 패혈증과 같은 중증 감염에서는 스테로이드가 이상 조절 면역반응 개선에 도움을 줄 가능성이 있다.
스테로이드의 효과에 대한 RCT와 관찰연구, 메타 분석 모두를 고려할 때 주요 임상지표인 사망률 에 개선을 보이는 연구가 다수 포함되어 있으나 스테로이드의 용량과 투여 기간, 환자의 중증도에 따라 결과가 달라졌다. 본 핵심 질문에 대한 종합 근거 수준은 비일관성에서 1등급 낮추어 ‘중등도’ (moderate)’로 평가하였다.
4. 인터루킨-6(Interleukin-6) 억제제 (토실리주맙, 살리루맙 등) 치료
코로나19 환자에게 토실리주맙, 살리루맙 등 인터루킨-6 (Interleukin-6) 억제제의 투여가 표준치료에 비하여 치료효과 및 안전성에 대한 평가에서, 코로나19 중증 이상 환자에게 인터루킨-6 억제제는 임상시험 범위 내에서 사용할 수 있음(근거수준: Moderate, 권고등급 B)으로 평가되었으나, 코로나19 경증 환자에서는 인터루킨-6 억제제 투여를 권고하지 않음(근거수준: Low, 권고등급: C)으로 권고되었다.
출처 : https://twitter.com/USTCGlobal/status/1237678861141204992/photo/2
염증과다증후군(hyper-inflammatory syndrome) 혹은 사이토카인 폭풍 증후군(cytokine storm syndrome)은 감염질환, 염증성 면역 질환 또는 악성 질환 치료의 심각한 합병증이다. 이는 사이토카인의 합성에 대한 조절 장애로 발생되어 선천 및 적응 면역(Th1와 Th17 매개 면역)의 병리적 활성을 일으킨다. 특히, B세포 분화 인자로 알려진 IL-6는, 면역 방어 및 면역 매개 질환에 중요한 전염증성 매개체로, 면역 반응에서 다발성 기능(multiple pleiotropic function)을 매개하며 항염증 효과를 나타낼 수도 있다. 현재 임상적 사용을 위해 사용 가능한 IL-6 억제제는 항-IL-6 수용체 단클론항체 토실리주맙, 살리루 맙, 사트라리주맙과 항-IL-6 단클론항체 실투시맙의 4가지 약리학적 억제제(차단제)가 있다.
IL-6 억제제 사용에 대한 권고를 포함한 가이드라인은 3개 가이드라인이 최종 선택되었다. 상기 가이드라 인에 포함된 연구는 총 10편이었고, 추가 검색을 통해 확인한 연구는 총 6편으로 나타났다. 토실리주맙의 효과에 대한 연구들은 주로 중증 환자들을 대상으로 진행되었으나 중증의 기준이 다양하였 고, 표준 치료군에 포함된 환자들은 다양한 약제를 투약 받았을 뿐 아니라, 무작위 배정 임상 시험 중 이중 맹검이 적용된 연구는 하나에 불과하였으며 참여 환자 수마저 적은 제한점이 있었다. 하지만, 사망 발생 건 수에 비해 전체 대상 환자 수가 적어 통계적 유의성을 보이기 어려운 측면과, 일부 연구에서 치료군과 대조 군에 대한 혼란 변수를 보정하기 위한 통계 기법들이 적용되었던 부분, 그리고 무작위 배정 임상 시험 연구 결과들을 고려하여 종합 근거 수준을 '중등도(moderate)'로 평가하였다.
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의과학연구정보센터(MedRIC) 제공
* 본 내용은 MedRIC (www.medric.or.kr)의 연구동향에서 제공되는 내용입니다.