2023년 미국내과학회 골다공증(osteoporosis) 치료 가이드라인
미국내과학회(American College of Physicians, ACP)는 2023년 골다공증 치료 가이드라인을 Annals of Internal Medicine 를 통해 발표하였다. 이번 새로운 가이드라인에서는 골다공증 치료제인 비스포스포네이트(Bisphosphonate) 약물치료에 대한 단계별 사용에 대한 권장 사항과 남성 골다공증 치료 내용이 포함되어 있다. 이번에 개정된 가이드라인은 5년전 2017년에 발표된 골다공증 치료 및 예방에 대한 가이드라인을 업데이트 한 것으로, 미국내과학회가 “성인의 골절 예방을 위한 원발성 골다공증 및 골감소증 약물치료 가이드라인” 주제로 체계적고찰 기반한 권장사항들이 근거수준과 함께 제시되어 있음이 특징이다.
개정 가이드라인 개발을 위하여 골다공증이 있거나 골밀도가 낮은 성인을 모집단으로 연구되었고, 이전 가이드라인과 비교하여 골다공증 또는 골감소증에 대한 새로운 약물의 유효성과 효과분석 및 축적된 남성 환자에 대한 데이터가 이전 보다 많아져서 원발성 골다공증 남성, 비스포스포네이트 초기 치료 권고안 등을 확장하여 포함하고 있다. ACP가 발표한 골다공증 가이드라인을 요약하면 아래와 같다.
권장 사항 1a: ACP는 원발성 골다공증으로 진단된 폐경 후 여성의 골절 위험을 줄이기 위해 초기 약물 치료에 비스포스포네이트를 사용할 것을 권장한다(강력한 권장 사항, 근거 확실성 높음).
권장 사항 1b: ACP는 원발성 골다공증으로 진단된 남성의 골절 위험을 줄이기 위해 초기 약물 치료에 비스포스포네이트를 사용할 것을 제안한다(조건부 권장 사항, 근거 확실성 낮음).
권장 사항 2a: ACP는 임상의가 비스포스포네이트에 금기 사항이 있거나 부작용을 경험하는 원발성 골다공증 진단을 받은 폐경 후 여성의 골절 위험을 줄이기 위한 2차 약물 치료제로 RANK 리간드 억제제(데노수맙)를 사용할 것을 제안한다(조건부 권장 사항, 근거확실성- 중간정도).
권장 사항 2b: ACP는 임상의가 비스포스포네이트에 금기 사항이 있거나 부작용을 경험한 원발성 골다공증 진단을 받은 남성의 골절 위험을 줄이기 위한 2차 약물 치료제로 RANK 리간드 억제제(데노수맙)를 사용할 것을 제안한다(조건부 권장 사항; 근거 확실성 낮음).
(출처 : Pharmacologic Treatment of Primary Osteoporosis or Low Bone Mass to Prevent Fractures in Adults: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians (2023)
이번 개정된 ACP 가이드라인에서는 비스포스포네이트 치료의 부작용을 경험하거나 이상 반응을 보이는 경우에 성인의 2차 약물치료에 대한 내용을 단계적으로 제시하고 있다. 현재까지 비스포스포네이트는 폐경 후 원발성 골다공증 여성을 대상으로 약물의 유익성, 혜택 및 비용 측면에서 효과적인 결과를 나타내고 있었다.
하지만 이번 2023년 가이드라인은 5년전 가이드라인과 달리, 남성환자에 대한 골절 및 골다공증 치료 접근이 달라진 점이 눈에 띄었다. 개정된 가이드라인에서는 비스포스포네이트는 여성뿐만 아니라 골다공증 남성 환자에게도 초기 치료 약제로 제시되었다. 따라서 임상에서 비스포스포네이트 계열의 약물치료 시에는 환자의 선호도, 치료 우선순위, 및 이상반응을 고려해서 처방할 것을 권고하고 있다.
2017년 가이드라인에서는 남성의 척추골절에 대한 치료 권고안을 명시했지만, 개정된 2023년 가이드라인에서는 남성의 특정부위에 대한 골절위험 치료에 국한됨이 없이, 여성과 남성 모든 성인의 골절 예방에 대한 가이드라인을 포함하고 있으며, 특히 트랜스 젠더에 대한 골감소증에 대한 다양한 위험과 약물 상호작용 및 약물 치료를 포함하고 있다.
골흡수억제제인 비스포스포네이트(알렌드론산, 이반드론산, 리세드론산, 졸레드론산), RANK 억제제(프롤리아); 골형성촉진제인 인간 PTH-관련 단백질(PTHrP) 유사체(아발로파라타이드), 재조합 인간 PTH(테리파라타이드), 스클레로스틴 억제제(이베니티(로모소주맙); 에스트로겐 작용제인 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)(바제독시펜, 에비스타(라록시펜) 등에 대한 사용을 가이드라인에서 소개하고 있다.
<비스포스포네이트제 기전 및 사용법, 주의 사항>
비스포스포네이트(Bisphosphonate)는 과거에 파젯병과 악성종양에 의한 고칼슘혈증의 치료제로 사용되어져 왔던 약물로 최근에는 초기 약물에 비해 부작용이 적으면서 효능이 개선된 새로운 제제들이 많이 개발되어 골다공증의 치료에 유용하게 사용되고 있다. 최근의 연구보고에 의하면 전 체 골다공증 치료의 80% 정도를 차지한다고 보고 된다. 비스포스포 네이트는 위장으로 흡수된 후 골의 무기질에 결합되어 침착 되어 있다가 파골세포 내로 유입된 후 파골세포의 대사장애 를 초래하여 파골세포의 기능을 떨어뜨리고 결국은 파골세포의 골흡수를 강력하게 억제하고 아톱포시스를 유발한다고 알려져 있다. 비스포스포네이트는 생체흡수율이 매우 낮아 경구투여 시 알렌드로네이트는 약 0.7% 정도만 흡수되며 음식, 칼슘, 철분 등과 함께 복용하면 흡수율이 감소되므로, 공복에 충분한 양의 물과 함께 복용해야 한다.
비스포스포네이트(Bisphosphonate) 작용 기전
이번 미국 ACP가 성인의 골다공증 및 골감소증 초기치료를 위한 약물로 권고하고 있는 비스포스포네이트제는 뼈에 대한 화학적 흡착작용으로 수산화인회석 결정을 형성한 후, 침착되어 뼈를 파괴하는 파골세포의 기능과 활성을 저해하는 작용으로 골다공증 환자의 골밀도를 상승시키는 효능을 발휘하여 골다공증 초기 치료제로 권고한다.
현재 국내 식품의약품안전청의 허가를 받은 골다공증 전문의약품은 여성 호르몬제인 에스트로겐, 비스포스포네이트제(알렌드론산, 리세드론산, 파미드론산 등), 갑상선 호르몬인 살카토닌, 활성 비타민 D제제인 칼시트리올이 있으며, 기타 랄록시펜, 티볼론과 스트론튬 등이 있다. 이들 중, 비스포스포네이트제인 알렌드론산과 리세드론산은 남성의 골다공증 치료제로도 허가되어 있다. 또한, 일반의약품으로 알파칼시돌과 오소판물질이 골다공증의 치료제로 허가되었으며 폐경 후 여성의 골소실을 저지할 목적으로 비타민 D제 및 칼슘의 보충요법이 사용된다. 비스포스포네이트는 의사의 처방을 받아야 하는 전문의약품으로 분류되어 있으며 그 제제별 용법과 용량은 아래와 같다.
알렌드론산 : 예방을 위해서는 5mg 1일 1회 복용을 권하고 있으며, 치료 목적으로는 10mg 1일 1회, 70mg은 주 1회 복용을 권장한다. 알렌드론산은 음식물에 의하여 흡수가 현저하게 저해되기 때문에 아침에 음식물이나 음료수 섭취 및 다른 약물을 복용하기 최소한 30분 전에 복용해야 하며, 반드시 충분한 양의 물과 함께 복용하고 복용 후, 30분 동안은 눕지 않도록 한다. 예방요법과 치료요법에 따라 반드시 정해진 복용일에 복용해야하는 것이 중요하다.
리세드론산 : 5mg정은 1일 1회, 35mg정은 주 1회, 150mg정은 1개월 1회 복용한다. 복용 시 주의할 사항점은 알렌드론산과 같으며 150mg의 경우 복용을 빠뜨렸을 때는 다음 복용일이 7일 이상 남았을 경우에는 1정을 기억한 그 다음날 아침에 복용하도록 하고 다음 복용은 기존에 정해진 복용일에 다시 복용하도록 하며 다음 복용일이 7일 이내일 경우에는 기존에 정해진 복용일까지 기다린 후, 1정을 복용하도록 한다.
파미드론산 : 3개월마다 30mg을 250-500mL의 생리식염주사액에 희석하여 1~ 4시간 동안 서서히 정맥 주입한다. 드물게 주사제 치료 중에 턱뼈 괴사를 일으킬 수 있다는 보고가 있으므로 치주질환이 있는 환자는 치료 동안 구강 위생을 철저히 하고 금연해야 하며 정기적으로 치과 검진을 받도록 한다.
비스포스포네이트제는 식도점막에 국소자극을 일으킬 수 있으므로, 복용 시에 신속하게 약제가 위에 도달할 수 있도록, 1컵 이상의 충분한 물로 복용해야 하며, 씹거나 녹여서 복용하지 않아야 한다. 또한, 물 대신 오렌지 주스나 커피와 함께 마시는 것을 삼가 해야한다.
비스프소포네이트 치료 중에는 음식물로부터의 칼슘과 비타민 D가 풍부한 음식물을 섭취해야 하며 음식물로의 섭취가 불충분할 경우에는 칼슘과 비타민 D의 보충요법을 실시하고, 금연, 금주와 더불어 규칙적인 체중부하 운동을 실시하는 것을 권장한다.
의과학연구정보센터(MedRIC) 제공
* 본 내용은 MedRIC (www.medric.or.kr)의 연구동향에서 제공되는 내용입니다.
References
1. Pharmacologic Treatment of Primary Osteoporosis or Low Bone Mass to Prevent Fractures in Adults: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians (2023) Ann Intern Med. doi: 10.7326/M22-1034
2. Effectiveness and Safety of Treatments to Prevent Fractures in People With Low Bone Mass or Primary Osteoporosis : A Living Systematic Review and Network Meta-analysis for the American College of Physicians (2023). Ann Intern Med doi: 10.7326/M22-0684.
3. 의약품통합정보시스템. 의약품 안전사용 매뉴얼 골다공증, 얼마나 알고 계신가요?