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우리나라의 건강보험제도가 1977년 도입된 이래 1989년 7월 1일에 전 국민 건강보험이 실시되면서 병원에 내원하는 환자는 건강보험의 요양급여기준에 의한 수가적용을 받게 되어 병원경영의 중요성이 더욱 인식되기 시작하였다.
건강보험심사청구는 요양급여기준의 관리와 진료행위에 대한 산정지침을 숙지하여 신속·정확한 수가를 산정하고 청구함으로써 병원경영의 효율성을 제고하는데 있다. 따라서 합리적인 업무수행을 위해서는 건강보험 요양급여비용 산정지침에 따른 최신 전문지식을 습득하여 내원환자의 자격관리와 제공한 진료행위에 대한 누락이 없도록 심사청구업무를 원활하게 수행하여야 한다. 또한 오늘날 병원관리는 의료정책의 변화, 수가산정의 복잡화, 의료환경의 급격한 변화, 고객의 기대수준 향상 등으로 최신경영기법에 의한 수익창출과 의료수가의 개발 및 지속적인 서비스 향상이 요구되고 있다. 특히 우리나라의 의료수가 산정방식은 상대가치점수에 의한 행위별수가제를 채택하고 있어 수가산출과 진료비 청구방법이 복잡하기 때문에 체계적인 관리가 필요하다.
본 교재는 교육부에서 현재 국가사업으로 추진하여 시행 중인 국가직무능력표준(National Competency Standard : NCS)을 기반으로 한 산업현장에서 직무를 효율적으로 수행하기 위하여 요구되는 지식·기술·태도·소양 등의 내용을 업무 수준별로 체계화하여 직무를 성공적으로 수행할 수 있도록 하는데 역점을 두어 집필하였다. 또한 해당 업무수행을 위한 필요지식을 습득 후 수행준거를 체계적으로 학습할 수 있도록 현장실무위주로 집필하였다.
그리고 본인은 그동안 여러 병원의 경영진단 컨설팅 연구원으로 참여해오면서 건강보험관리의 문제점 등을 참고하여 환자의 자격관리와 진료행위에 대한 누락을 방지하고 병원의 수익증대에 도움이 되도록 주요사항을 삽입하였다.
본 저자는 그동안 의료기관에서 약 30년 동안 건강보험 및 원무관리에 대한 실무경험과 강의경험을 바탕으로 보건행정을 전공한 학생들이 쉽게 이해를 하고 전문지식을 습득하여 졸업 후 의료기관에서 실무에 활용 할 수 있도록 교재를 집필하였다. 또한 의료기관의 원무관리부서 및 보험청구부서에 종사하는 직원들이 직무교재로 활용할 수 있도록 유권해석 및 심사사례 등을 보완하여 집필하였다.
본 교재의 순서는 NCS 모듈개발에 의한 학습을 8단원으로 분류하여 맨 먼저 학습1은 건강보험 자격관리하기, 학습2 의료수가관리하기, 학습3 급여기준 관리하기, 학습4 진료행위료 산정하기, 학습5 진료비명세서 작성하기, 학습6 진료비 심사청구하기, 학습7 의료급여관리하기, 학습8 요양병원 및 호스피스 급여관리하기의 순서로 나열하고 필요지식과 수행준거, 평가 등으로 구성하였다. 특히 진료 행위료 산정 부문이 병원경영에 미치는 중요성을 인식하여 학습 중에서도 요양급여 기준 및 행위별 진료비 산정기준과 지침에 대하여 상세하게 이해가 쉽도록 서술하였다.
또한 본 교재는 건강보험관리의 전문성과 심사청구업무의 효율성 제고를 위하여 한 학기 수업 후 다음 학기에 반복강의와 교육에 적극 활용할 수 있도록 각 부문별로 실무사례를 삽입하여 교재를 집필하였다. 특히 최신법령과 기준 및 고시내용을 참고하여 교재집필에 활용하였으며, 병원행정사 및 건강보험사, 의무기록사 등 자격시험 대비를 할 수 있도록 하였다. 아무쪼록 이 책을 이용하시는 분들께서는 건강보험관리에 많은 도움이 되기를 바라며, 이 책의 편집을 계기로 미진한 부분은 매년 수정 보완하여 훌륭한 교재가 될 수 있도록 노력해 나가려고 한다. 그리고 교재집필에 자문과 도움을 주신 여러 병원의 관리자 및 병원행정 NCS 학습모듈개발 연구에 같이 참여한 각 대학 교수님께 감사드리며, 출판을 위해 성심성의를 다해주신 이호동사장님과 직원들에게 감사말씀을 전한다.
저자 김회창 드림
Contents
학습모듈 및 NCS의 이해 | A8
건강보험심사청구 학습모듈의 개요 | A22
제1장 건강보험 자격관리하기(0601020111_16V2.1) | 1
1-1 | 국민건강보험 2
1-2 | 의료전달체계 및 요양급여 신청 27
1-3 | 진료비 본인부담 및 산정특례제도 47
1-4 | 요양기관 및 의약분업 85
▶ 교수학습 방법 106
▶ 평가 및 피드백 106
▶ 자기진단평가서 108
제2장 의료수가 관리하기(0601020111_16V2.2) | 109
2-1 | 의료수가제도 및 종류 110
2-2 | 비급여대상 및 수가 관리 132
2-3 | 신의료기술 신청 및 평가관리 144
▶ 교수학습 방법 154
▶ 평가 및 피드백 154
▶ 자기진단평가서 156
제3장 요양급여기준 관리하기(0601020111_16V2.3) | 157
3-1 | 건강보험 요양급여기준 158
3-2 | 건강보험 행위급여기준 166
▶ 교수학습 방법 179
▶ 평가 및 피드백 179
▶ 자기진단평가서 181
제4장 진료행위료 산정하기(0601020111_16V2.4) | 183
4-1 | 기본진료료 184
4-2 | 검사료 및 영상진단·방사선치료료 239
4-3 | 투약·조제료 및 주사료 292
4-4 | 마취료 및 이학요법료·정신요법료 315
4-5 | 처치 및 수술료·캐스트료·치과처치료 331
4-6 | 조산료 및 보건기관·한방·약국 약제비 367
4-7 | 혈액 및 식대·보철료 378
▶ 교수학습 방법 391
▶ 평가 및 피드백 391
▶ 자기진단평가서 393
제5장 진료비청구 명세서 작성하기(0601020111_16V2.5) | 395
5-1 | 요양급여비용 청구명세서 작성 방법 396
5-2 | 심사청구명세서 작성 419
5-3 | 요양급여비용 명세서 작성 실습 437
▶ 교수학습 방법 471
▶ 평가 및 피드백 471
▶ 자기진단평가서 473
제6장 진료비 심사청구하기(0601020111_16V2.6) | 475
6-1 | 진료비심사 및 청구 476
6-2 | 심사지급 분석 및 이의신청·재심청구 506
6-3 | DRG 지불제도 526
6-4 | 요양급여의 적정성 평가 및 현지조사 552
▶ 교수학습 방법 559
▶ 평가 및 피드백 559
▶ 자기진단평가서 561
제7장 의료급여 관리하기(0601020111_16V2.7) | 563
7-1 | 의료급여제도 564
7-2 | 의료급여 관리 및 수가기준 591
7-3 | 진료비 심사청구 608
▶ 교수학습 방법 640
▶ 평가 및 피드백 640
▶ 자기진단평가서 642
제8장 요양병원 및 호스피스 급여관리하기(0601020111_16V2.8) | 643
8-1 | 요양병원 급여관리 644
8-2 | 호스피스 급여관리 655
▶ 교수학습 방법 668
▶ 평가 및 피드백 668
▶ 자기진단평가서 670
참고문헌 | 671
찾아보기 | 675
2018-08-27 오전 10:25:40, 조회수 : 2875
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