비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 출혈위험도 예측 및 뇌경색 예방지침
1. 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중과 출혈위험도 예측
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1) 심방세동 환자에서 뇌경색의 위험도 예측은 CHA2DS2- VASc 점수체계를 이용하는 것이 권장된다(class I, level of evidence A).
2) CHA2DS2-VASc 점수가 2점 이상인 모든 남성 심방세동 환 자에게 뇌경색 예방을 위해서 경구 항응고제 치료가 권장 된다(class I, level of evidence B).
3) CHA2DS2-VASc 점수가 3점 이상인 모든 여성 심방세동 환 자에게 뇌경색 예방을 위해서 경구 항응고제 치료가 권장 된다(class I, level of evidence B).
4) CHA2DS2-VASc 점수가 1점인 남성 심방세동 환자에서는, 개개인의 특성 및 환자의 선호도 등을 종합적으로 고려하 여 항응고 치료 여부를 결정하는 것이 권장된다(class IIa, level of evidence B).
5) CHA2DS2-VASc 점수가 2점인 여성 심방세동 환자에서는, 개개인의 특성 및 환자의 선호도 등을 종합적으로 고려하여 항응고 치료 여부를 결정하는 것이 권장된다(class IIa, level of evidence B).
6) 부가적인 뇌경색 위험 인자가 없는 남성 또는 여성 환자에 서, 항응고제나 항혈소판제를 뇌경색 예방을 위해 사용하 는 것은 권장되지 않는다(class III, level of evidence B).
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2. 항응고 약물의 사용
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1. 중등도 이상의 승모판 협착이나 기계 판막을 가지고 있는 환자에서는 비타민 K 길항제의 사용이 권장된다(class I, level of evidence B).
2. 경구 항응고제 치료를 시작할 때, 환자가 비타민 K 비의존 성 경구 항응고제(NOAC)의 금기 사항에 해당하지 않는 경우, 비타민 K 길항제보다는 NOAC의 사용이 권장된다 (class I, level of evidence A).
3. 비타민 K 길항제로 치료하는 경우, TTR을 70% 이상으로 유지하고 주의 깊게 모니터해야 한다(class I, level of evidence A).
4. 이미 비타민 K 길항제를 사용중인 심방세동 환자에서, 약 제를 잘 복용하였음에도 불구하고 TTR이 잘 조절되지 않 거나, 환자가 선호하는 경우 NOAC로 전환할 수 있다(class IIb, level of evidence B)
5. NOAC은 기계 판막이 있는 환자(근거수준 B) 또는 중등도 이상의 승모판 협착이 있는 환자(근거수준 C)에게는 권장 되지 않는다(class III, level of evidence B or C).
6. 경구 항응고제와 항혈소판제의 병용 요법은 출혈의 위험 성을 증가시키기 때문에, 항혈소판제를 써야 하는 다른 적 응증이 없는 한, 심방세동의 뇌경색 예방을 위해서 병용 요법은 권장되지 않는다(class III, level of evidence B).
7. 심방세동의 뇌경색 예방을 위해 항혈소판제를 단독으로 사용하는 것은 권장되지 않는다(class III, level of evidence A).
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3. 항응고 치료에 따른 출혈최소화를 위한 전략
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1. 중증의 출혈이 있는 심방세동 환자에서 출혈이 호전될 때 까지 경구 항응고제 복용을 중단한다(class I, level of evidence C).
2. 출혈 사건 발생 후 항응고제를 재시작할 때에는 ‘다학제 적 심방세동팀’을 통하여 가능한 모든 방법(다른 항응고 제의 사용, 좌심방귀 폐색술, 출혈 위험 인자 교정, 뇌경색 위험 인자 교정 등)에 대한 검토 후 치료 방침을 결정해야 한다(class IIa, level of evidence B).
3. 항응고 치료를 받는 환자들에게 과도한 알코올 섭취를 피 하도록 교육하고 치료를 할 수 있도록 한다(class IIa, level of evidence C).
4. 항응고제를 복용중인 고혈압 환자에서 출혈 위험을 줄이 기 위해 혈압을 잘 조절한다(class IIa, level of evidence B).
5. 위장관 출혈 위험이 높은 경우, 다비가트란 150 mg 1일 2 회, 리바록사반 20 mg 1일 1회, 에독사반 60 mg 1일 1회를 제외한 나머지 NOAC 또는 와파린이 선호된다(class IIa, level of evidence B).
6. 출혈 위험을 줄이기 위해 75세 이상 고령의 환자에서 다비 가트란을 쓰는 경우 용량을 줄인다(110 mg 1일 2회) (class IIb, level of evidence B).
7. 와파린 치료를 시작할 때 유전자 검사를 하는 것은 추천되 지 않는다(class III, level of evidence B)].
8. 수술로 인해 항응고 치료의 중단이 필요한 경우, 헤파린으 로 연결 치료를 하는 것은 인공 판막을 가지고 있는 환자 들을 제외하고는 큰 이득이 없는 것으로 보인다(class III, level of evidence B)
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4. 뇌경색의 이차 예방
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1. 뇌경색의 과거력이 있는 심방세동 환자에서, 비타민 K 길 항제보다 NOAC가 추천된다(class I, level of evidence B).
2. 항응고 치료 도중에 일과성 뇌허혈이나 뇌경색이 발생한 경우, 약물 순응도에 대한 확인이 필요하다(class IIa, level of evidence C).
3. 항응고 치료 도중에 중등도 이상의 허혈성 뇌경색이 발생 한 경우, 항응고제는 경색의 중증도에 따라 3-12일간 중단 해야 한다(class IIa, level of evidence C).
4. 뇌경색 발생 후 항응고 치료 시작 전까지는, 아스피린의 사용을 고려해야 한다(class IIa, level of evidence B).
5. 두개내 출혈이 발생한 환자에서 출혈의 원인 또는 위험 인 자가 적절히 조절되었다면, 항응고 치료는 4-8주 후에 재 시작할 수 있다(class IIb, level of evidence B).
6. 허혈성 뇌경색 직후 저분자량 헤파린을 사용하는 것은 권 장되지 않는다(class III, level of evidence A).
7. INR이 1.7 이상인 상태(다비가트란을 사용 중인 환자라면 activated partial thromboplastin time [aPTT]이 정상치 이상 으로 증가된 경우)에서는 tissue plasminogen activator (rtPA) 등의 전신적인 혈전용해제 사용은 권장되지 않는다(class III, level of evidence C).
8. 일과성 뇌허혈이나 뇌경색 후에 경구 항응고제와 항혈소 판제의 병용 요법은 권장되지 않는다(class III, level of evidence B).
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출처 : 2018 대한부정맥학회 비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 지침
URL: Korean J Med. 2018;93(2):87-109. DOI: https://doi.org/10.3904/kjm.2018.93.2.87
URL: Korean J Med 2018;93(3):311-312. DOI: https://doi.org/10.3904/kjm.2018.93.2.87.e1
2018-11-14 오전 11:32:14, 조회수 : 1771
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